ÖZEL SAĞLIK SİGORTASI DENİNCE…

• Tweet
• Pin It

Özel sağlık sigortaları hakkında elimden geldiğince çok bilgi paylaşmaya çalışıyorum. Çünkü diğer sigorta türlerinden farklı olarak, özel sağlık sigortalarında hataların telafisi çok daha zordur, çoğu zaman mümkün olmamaktadır hatta.

Sisteme ilk girişte, yani ilk özel sağlık sigorta poliçenizi satın alırken doldurduğunuz başvuru formundaki bilgiler, sizi sürekli takip edecektir. Verilmiş olan eksik bir bilgi, belki seneler sonra hiç umulmadık bir zamanda karşınıza çıkabilir ve telafisi mümkün olmayan hoşnutsuzluklar doğurabilir.

Sigorta şirketinin istemiş olduğu bilgileri doğru ve eksiksiz olarak vermiş olmamız, bir sözleşme olan poliçenin doğru oluşturulması için şarttır. Her şeyden önce sürecin en başı olan başvuru formu doldurma işlemi tüm istenilen bilgilerin doğru şekilde verilmesi ile yapılmalıdır.

Daha sonra ihtiyacımıza cevap verecek olan uygun ürünü belirleyebilmemiz gerekmektedir. İhtiyaçlarımızı doğru bir şekilde sigortacımıza aktarıp, ondan gelecek bilgileri de dikkatlice dinleyip, kararımızı o şekilde vermeliyiz.

Tazminat taleplerimiz olduğunda da, yine sigorta şirketinin bizden istediği bilgi ve belgeleri, gerçekleri yansıtacak şekilde teslim etmeliyiz. Durumu kulbuna uydurmaya çalışmanın, ileride bizi çok daha sıkıntılı durumlara sokabileceğini aklımızdan çıkarmamalıyız.

Sağlık sigortası denince, yapılan bazı yanlış yorumları düzeltmek istiyorum:

• Özel sağlık sigortası satın aldığımız zaman, kayıtsız şartsız her hastalığın masrafını sigorta şirketinin karşılayacağı anlamı çıkmamalıdır. Sigorta poliçesi bir sözleşmedir. Sağlık sorunlarımıza ilişkin masrafların hangi şartlarda ödeneceğine dair maddeleri içeren bu sözleşmemizi (poliçeyi) iyice okumalı, aklımıza takılan soruları sigortacımıza sormalıyız. Alacağımız cevaplardan tatmin olmadıkça da, konuyu es geçmemeli, mutlaka netleştirmeliyiz.

• Özel sağlık sigortamıza çok para ödemek, bizim için en doğru ve en iyi poliçeyi aldığımız anlamına da gelmez. (Daha önce bu konuyu “Doğru Tercih Hangisi? Uygun Olan Mı Ucuz Olan Mı?” yazımda detaylı olarak aktarmaya çalışmıştım.) Bizim için en doğru poliçe, ihtiyacımız olanı karşılayacak olan alternatifler içinde en düşük maliyetli olan olacaktır.

• Poliçemizin limitsiz bir poliçe olması, artık başımıza ne gelirse gelsin her şeyi sigorta şirketinin karşılayacağı anlamına gelmez. Limit, sigorta poliçemizde, yani sözleşmemizde, teminat altına alınmış olan risklere ilişkin ödenecek maksimum rakam anlamına gelir. Poliçemizin limitsiz olması da, teminat kapsamında olan hastalıklar için üst limit uygulanmayacağı anlamına gelir.

• Sağlık giderlerine ilişkin işlemler, tıbbi bilgi ve belgeler ışığında yapılır. Örneğin tıbbi anlamda teşhis ya da tedavi amaçlı yapıldığına dair bir bilgi ya da belge olmadığı sürece sağlık sigorta poliçemiz bir ödeme yapmayacaktır.

Bu makalede değinmek istediğim esas konu bu sonuncu madde olduğu için biraz detaylandırmak istiyorum. Özellikle doğuştan gelen hastalıklar konusu sanırım hedeflediğim konu için en doğru örneği sunacaktır.

Tıbbi açıdan doğumsal / doğuştan gelen hastalıklar olarak değerlendirilen hastalıklar vardır. Burundaki kemik eğriliği sorunu olan deviasyon, omuriliğin eğriliği hastalığı olan skolyoz, vb hastalıklar bunlar içinde sayılabilir. Bu kapsamda değerlendirilebilecek hastalıklara ilişkin giderler sağlık sigortası kapsamında ödenmez (Sigorta şirketleri bazı şartlarla belli bir süre sonrasında bunlarla ilgili limitler açabilmektedir, bu istisnai durumları ayrı bir uygulama konusudur). Sigorta şirketleri der ki: DOĞUŞTAN GELEN HASTALIKLAR TEMİNAT HARİCİDİR. Bunu belirttikten sonra referans noktası, tıbbi açıdan doğuştan gelen hastalık olarak kabul edilen hastalıkların teminat dışında olmasıdır. Yani artık tek tek bu hastalıkları sayması gerekmez sigorta şirketinin. Tıp literatüründe bir hastalık doğuştan gelen hastalık olarak kabul ediliyorsa, sigorta şirketi de öyle kabul edecektir.

Doğuştan gelen hastalıklar, hemen doğar doğmaz ortaya çıkmayabilir de. Çok daha ileriki yaşlarda teşhis edilen ama aslında doğuştan gelen hastalıklar kategorisinde değerlendirilen hastalıklar olabilmektedir. Fakat teşhisi daha sonra konmuş olması o hastalığın doğuştan gelen bir hastalık olduğu gerçeğini değiştirmez. Bu durumda da sigorta şirketleri buna ilişkin masrafları karşılamayacaktır (az önce bahsettiğim ön şartlı kabul durumları hariç).

Bununla birlikte bazen sigortalılar doktorun koymuş olduğu teşhise de itiraz edebilmektedirler. Zaman zaman haklı itirazlar da söz konusudur. Fakat bunun çözümü “doktor bu şekilde teşhis koymuş, raporuna bunu yazmış, ama bende o hastalık yok bu hastalık var.” şeklinde sigorta şirketine yapılacak itiraz değildir. Bir hata ya da eksiklik olduğu düşünülüyorsa bunu doktor ya da sağlık kurumu ile çözüp, doğru belgeleri sigorta şirketine sunmak gerekmektedir.

Eğer sigorta şirketleri, tıp kurumundan alınan belgelerin aksine işlemler yapmaya kalksalar, o zaman tıbbi açıdan gerekli olan bir tedaviye ilişkin masrafları da “biz bunu gerekli olarak görmüyoruz” diyip ödemeyebilirler. O zaman da doktorumuzdan aldığımızı belgeleri kabul etmemesine haklı olarak tepki veririz. Peki doktorumuzdan alıp sunduğumuz belgelere göre işlem yapılmasına da tepki verecek olursak, doğru tepki hangisidir diye düşünmek gerekir sanırım.

Hemen hemen her makalemde bir şekilde belirtmeye çalışıyorum. En doğru sigorta poliçesi, satın alırken maddelerini okuduğumuz sigorta poliçesidir. Sigorta poliçelerinin klozları (maddeleri) son derece anlaşılır dille yazılmaktadır. Banka işlemlerinde imzalalamak zorunda kalınan sözleşmeler gibi değildir sigorta sözleşmeleri. Yarınlarda hangi durumlarda nasıl hizmet alacağımızı ya da hangi durumların sigorta poliçemiz tarafından karşılanmayacağını anlayabilmek için mutlaka ama mutlaka poliçemizi okumamız gerekmektedir.

Okuyup öğrenmediğimiz konularda, hoşumuza gitmeyen bir sonuçla karşılaştığımızda, verilen tepki genelde başkasını suçlamak oluyor. Suçlu aramak yerine, okumak ve öğrenmek her zaman çok daha mutlu günlere taşıyacaktır bizi.

Sevgiler.

• Tweet
• Pin It